Előjegyzés kérése emailben - Adatok megadása

Felhívjuk figyelmét, hogy a többi előjegyzési lehetőségtől (személyes, vagy telefon) eltérően emailben nincs lehetőség más időpontra vonatkozó kérést teljesíteni. Az online lehetőséget csak abban az esetben vegye igénybe, amennyiben elfogadja, hogy az adott szakrendelésre, esetleg adott orvoshoz (szakrendelés függő) a legkorábbi szabad időpontra jegyezzük elő!

Személyes adatok megadása
Az Ön neve *
Édesanyja neve *
Az Ön lakcíme *
Születési dátuma *
Vezetékes telefonszáma
Mobil telefonszáma *
Email címe *
Előjegyzési adatok megadása
TAJ száma *
Osztály neve
Szakrendelő neve
Egyéb

Gyermekeknél kérjük, a panasz rövid leírását! Ezzel segíteni tudja munkánkat, hogy a megfelelő szakrendelő kerüljön kiválasztásra. Megértését köszönjük.



Megjegyzés / Gyermekeknél kérjük, a panasz rövid leírását!